泰州学院教职工“医疗互助会”会员申请表
发布时间: 2018-11-26 浏览次数: 0

       泰州学院教职工“医疗互助会”会员申请表

 

姓名

 

性别

 

出生

年月

 

籍贯

 

工作部门(系部)

 

学历

 

职称

 

健康状况

 

联系电话

 

身份证号码

 

家庭住址

 

家庭主要成员

 

是否自愿参加院

“医疗互助协会”

 

本人签名:

                            

部门(单位)意见

 

盖章:

                            

校工会意见

(互助会意见)

 

盖章:

                            

备注

 

                       

 泰州学院教职工“医疗互助会”会员申请表.doc