泰州学院教职工大病医疗互助金审批表
发布时间: 2018-11-26 浏览次数: 0

           泰州学院教职工大病医疗互助金审批表

编号:

 

部门

 

姓名

 

性别

 

出生

年月

 

入会

时间

 

是否

在职

 

自付

金额

(大写):

 

 

 

 

申请人签名:

联系电话:                                    

        

 

所在部门审核意见:

 

公章

 

       

 

以下栏目由审批人员填写:

 

校医务室对个人承担医保范围内的自费金额审核意见:

 

 

签名:

 

       

 

 

互助会领导小组审批意见:

 

签名:

 

                                                        

 

                 

注:

1、相关票据请粘贴在反面。

2、审批表一式两份,一份由校工会委员会存档,一份用于个人报销取款凭证。

3、自付金额指个人承担医务人员范围内的现金额。

泰州学院教职工大病医疗互助金审批表.doc