姓名

性别

出生

年月

籍贯

工作部门（系部）

学历

职称

健康状况

联系电话

身份证号码

家庭住址

家庭主要成员

是否自愿参加院

“医疗互助协会”

本人签名：

                     年    月    日

部门（单位）意见

盖章：

                      年    月   日

校工会意见

（互助会意见）

盖章：

                       年   月   日

备注